Боль в коленном суставе

Методы диагностики

Диагностика болей в коленях включает в себя физикальный осмотр, аппаратные и лабораторные методы исследования. В большинстве случаев вопросами лечения суставных заболеваний занимаются травматологи-ортопеды и реабилитологи, но при аутоиммунных заболеваниях лечащим специалистом часто становится терапевт-ревматолог. 

Первичным этапом в поиске причин появления боли в коленном суставе является врачебный осмотр. При этом специалист определяет наличие отека, болей при нажатии на ткани сустава, местного повышения температуры тканей, видимых синяков или деформаций сустава. Также оценивается объем движений и наличие сопровождающего их хруста. При подозрении на перелом оценивается боль при осевой нагрузке путем надавливания на пятку в направлении туловища.

Далее могут использоваться аппаратные методы визуализации коленного сустава:

• Рентгенография. Базовый метод диагностики для заболеваний суставов. Позволяет изучить структуру сустава и выявить структурные аномалии, наличие патологической жидкости в суставной полости. 
• Ультразвуковая диагностика (УЗИ). Использование ультразвуковых волн применяется для выявления патологий мягких тканей коленного сустава, скопления патологических жидкостей (кровь, экссудат, гной) в нем и оценки их объема. 
• Компьютерная томография (КТ). При помощи рентгеновских лучей этот метод позволяет получить горизонтальные или осевые изображения (часто называемые срезами) сустава. По сравнению с рентгенографией дает возможность более детально изучить состояние сустава. 
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод исследования, который базируется на использовании магнитных волн. Применяется для получения детализированных трехмерных изображений тканей сустава, в том числе плохо различимых на рентгенографии мягких тканей. 
• Артроскопия. Минимально инвазивная процедура, которая применяется для диагностики и лечения суставов. В ней используется небольшая трубка с подсветкой и камерой (артроскоп), которая вводится в сустав через небольшой разрез. Полученные изображения используются для оценки любых внутренних изменений сустава, а также удаления синовиальной жидкости.
• Радионуклидное сканирование костей. Метод визуализации, при котором небольшое количество радиоактивного материала вводится в кровоток пациента. Далее при помощи КТ-сканера оценивается накопление активного вещества во внутренних тканях. Применяется при подозрении на опухоль. 

При наличии признаков инфекционного или воспалительного поражения сустава дополнительно назначаются лабораторные тесты. Они включают в себя как рутинные исследования (общий анализ крови и мочи), так и специфические тесты: бактериологический посев синовиальной жидкости, ревмопробы, измерение уровня мочевой кислоты и др.

Разрыв мениска коленного сустава.

Мениск – это хрящеподобная прокладка полулунной формы внутри коленного сустава. Функцией его является амортизация нагрузок, стабилизация сустава, чувствительная функция. Мениски располагаются на поверхности большеберцовой кости с наружной стороны сустава (латеральный мениск) и с внутренней стороны (медиальный мениск).

является самой частой травмой коленного сустава. Его разрывы могут происходить при ротационных движениях в коленном суставе или при резком сгибании и резком выпрямлении ноги.

Виды разрывов достаточно разнообразны. Мениск может расслоиться, порваться вдоль или поперек, а также может быть комбинация повреждений. Оторванная часть мениска может смещаться при движениях и блокировать коленный сустав. Постоянное перемещение фрагмента мениска вызывает щелчки в суставе и хруст, сопровождаясь простреливающей болью. При стабильных разрывах без смещения фрагмента боль в суставе постоянная ноющая, усиливающаяся при физических нагрузках.

Заподозрить разрыв мениска можно на основании жалоб пациента, анамнеза травмы и проведении клинического осмотра, выявив положительные симптомы и тесты при осмотре коленного сустава. Однако, подтвердить диагноз следует данными магнитно-резонансной томографии. Показания к операции выставляются с учетом МРТ исследования, где визуализируется характер и вид повреждения мениска, локализация разрыва.

В последнее время основным методом оперативного лечения разрывов мениска является артроскопия. Открытые операции слишком травматичны и не приносят желаемого результата. Во время артроскопической операции выполняются 2-3 прокола по 5мм в области коленного сустава. В полость сустава вводится камера и мини-инструменты для обработки мениска. В зависимости от характера повреждения поврежденная часть мениска резецируется (частично иссекается) или по возможности сшивается.

В послеоперационном периоде пациент может сразу наступать на ногу при резекции мениска или назначается ходьба с костылями без опоры на ногу при шве мениска. Сроки ограничения нагрузки назначаются непосредственно после вмешательства и зависят от выполненной операции, характера повреждения мениска, активности пациента, его возраста и возможных сопутствующих повреждений в суставе.    

Методики лечения недуга

Консервативные методики

Как в случае с остеоартрозом, лечение пателлофеморального артроза может вполне успешно ограничиваться консервативными методиками, включающими следующий перечень нехирургических воздействий:

• прием лекарственных препаратов противовоспалительного (нестероидного) действия с целью снижения и полного устранения отечностей и болевого синдрома;
• регулярное выполнение индивидуально разработанной (подобранной) физиатром программы физических занятий и, вместе с тем, ограничение определенных видов движений (модификация активности), характеризующихся усиленной нагрузкой на суставы ног. Это позволит не только приостановить прогрессирование недуга, но и избавиться от отечностей, а также восстановить мышечные и хрящевые ткани, окружающие коленный сустав;
• инъекции в пространство коленного сустава кортикостероидов (препаратов противовоспалительного действия на основе кортизона), а также веществ, существенно повышающих качество синовиальной (внутриколенной) жидкости.

Хирургическое лечение

Если консервативные варианты лечения коленного остеоартроза не приносят желаемого результата, специалисты могут назначить хирургическое решение проблемы.

Хондропластика. Данная хирургическая методика, показанная при незначительных деформациях суставной хрящевой ткани, относится к категории артроскопических и проводится при помощи специального инструментария через предварительно сделанные мини-разрезы.

Коррекция положения коленной чашечки. Такая хирургическая процедура основана на возвращении коленной чашечки в блоковую борозду путем расслабления, либо натяжения прилегающих тканей.

Перемещение бугристости большеберцовой кости. Высокая результативность данной хирургической процедуры достигается при наличии изменений только в некоторых частях коленной чашечки. С помощью такой операции, когда сухожилие надколенника перемещается и крепится к бугристости (костному образованию) на большеберцовой кости, специалистам удается сократить нагрузку на пораженные участки хрящевой ткани путем нормализации процесса движения коленной чашечки в блоковой борозде.

Остеохондральная трансплантация. Данная операция, как правило, показана пациентам преимущественно молодого возраста, а также лицам с незначительными изменениями суставного хряща. Суть ее заключается в иссечении пораженного фрагмента хрящевой ткани, а также последующем замещении его здоровым.

Частичное эндопротезирование. Операция по частичному эндопротезированию включает замену пораженных хрящевых и костных участков специальными полиэтиленовыми «пуговицами», либо металлическими пластинами, закрепляемыми особым «костным» цементирующим составом.

(Слева) Рентгенограммный снимок отображает вызванную дегенеративными изменениями деформацию блоковой борозды и коленной чашечки. В данном случае наблюдается отсутствие межсуставной щели и соприкосновение поверхностей костей. (Справа) Коленный сустав после эндопротезирования: полиэтиленовый имплант не отображается на рентгенограммном снимке.

Важно отметить, что при наличии поражений всего колена, процедура частичного эндопротезирования заменяется на тотальное эндопротезирование. Тотальное эндопротезирование

Данная операция включает замену всех суставных поверхностей в области колена на металлические импланты с вкладышами из полиэтилена, а также специальные «пуговицы», изготовленные из пластика. Это позволяет нормализовать процесс скольжения суставных элементов

Тотальное эндопротезирование. Данная операция включает замену всех суставных поверхностей в области колена на металлические импланты с вкладышами из полиэтилена, а также специальные «пуговицы», изготовленные из пластика. Это позволяет нормализовать процесс скольжения суставных элементов.

(Слева) Пателлофеморальный протез устанавливается при частичной дегенерации блоковой борозды и коленной чашечки. (Справа) В случае изменений всех элементов коленного сустава проводится тотальное эндопротезирование

Исход лечения

Согласно многолетней медицинской практике, современные методики лечения пателлофеморального артрита, в подавляющем большинстве случаев, гарантируют пациентам не только избавление от боли и дискомфортных ощущений, но и нормализацию функций колена.

Причины хронической нестабильности надколенника

Надколенник в стабильном положении удерживают мышцы, а также две связки, которые иногда так и называют — удерживатели. Одна из них не дает ему сместиться внутрь, а другая — наружу. В норме их тяга сбалансирована и надколенник находится ровно по центру. При нарушении баланса надколенник начнет стремиться к смещению.

Привести к нестабильности надколенника могут следующие причины:

• разрыв или растяжение связок;
• слабость мышц;
• дисплазия мыщелков бедренной кости;
• аномальная форма ног;
• Х-образное или вальгусное искривление голеней;
• наружное положение бугристости большеберцовой кости — места, к которому крепится связка надколенника;
• переразгибание в коленном суставе;
• внутренняя ротация голени, например, вследствие плоскостопия;
• дисплазия надколенника;
• слабость или перенапряжение удерживателей надколенника;
• дисплазия дистального отдела бедра;
• вальгусная деформация коленных суставов;
• деформирующий гонартроз;
• переломы и трещины головок большеберцовой и бедренной костей.

Обычно к нестабильности надколенника приводит сочетание нескольких факторов, а не какой-то один.

Частой причиной появления нестабильности надколенника является травма:

• разрыв передней крестообразной связки, в сочетании с разрывом мениска или без него;
• разрыв связок-удерживателей;
• разрыв задней крестообразной связки, как правило, в сочетании с другими повреждениями;

Если эпизоды смещения надколенника повторяются, то можно говорить о хронической нестабильности надколенника. Обычно причиной появления этой патологии является неверная диагностика первичного наружного вывиха надколенника и/или неправильно выбранная тактика лечения.

НПВС и кортикостероиды

Препараты данных групп используют для лечения всех видов артритов коленного сустава. Эти лекарства оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие и тем самым облегчают самочувствие пациента. При гонартритах врачи чаще всего назначают больным НПВС (Диклофенак, Ибупрофен, Мелоксикам) в виде таблеток или внутримышечных инъекций.

Что касается кортикостероидов (Бетаметазон, Дексаметазон, Кеналог), их применяют лишь при тяжелом течении гонартрита. Препараты данной группы используют только местно, то есть в виде мазей, гелей, периартикулярных или внутрисуставных инъекций.

Осмотр

Субъективный осмотр

Субъективное исследование имеет решающее значение для определения первопричины, а также провоцирующих факторов. Тщательное субъективное обследование позволит вам упорядочить ваш осмотр и разработать соответствующий план лечения. Задавая конкретные вопросы об изменении симптомов и истории заболевания, вы сможете клинически обосновать причину симптомов, а также сопутствующие факторы. Идентификация различных внутренних и внешних факторов, которые приводят к ПФБС, будет направлять ваш план лечения. Было показано, что большее количество факторов, выявленных у индивида, коррелирует с более высоким уровнем боли и функциональными нарушениями.

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза даст вам множество подсказок о причинах и способствующих факторах ПФБС. 

Постепенное начало типично для ПФБС. Также для этого состояния характерны ситуации перегрузки (например, длительная ходьбы или подъем по лестнице). Травма в анамнезе не характерна для ПФБС.

Характер боли

Боль в переднем отделе коленного сустава при подъеме и спуске по лестнице, боль при сидении с согнутыми коленями и боль при приседаниях, стоянии на коленях — все это подразумевает ПФБС.  

• Боль при сидении с согнутыми коленями:
• Боль при сидении со скрещенными ногами:
• Боль при спуске под гору:
• Боль при подъеме на гору:
  • Напряженные икроножные мышцы.
  • Нарушение контроля ягодичных мышц.
• Боль при ношении обуви на высоком каблуке:
  • Увеличение нагрузки на ПФ суставе.
  • Увеличение дистальной нестабильности.
• Боль при спуске по лестнице:
• Боль при подъеме по леснице:
• Приседания и стояние на коленях:
• Боль при сгибании колена в обтягивающих штанах:
  • Увеличение давления на ПФ сустав.
  • Возможно картина хронической боли с сенситизацией (аллодиния).

Паттерны боли

• Боль во время активности — подумайте о биомеханике.
• Боль после активности (например, на следующий день) — подумайте о воспалении.
• Боль, которая улучшается при физической нагрузке/активности — подумайте о длине мышцы, сухожилии.

Клинические признаки 

Cook и соавт. (2010) предполагают положительный диагноз пателлофеморального болевого синдрома при:

• Боль присутствует как при сокращениям мышц, так и при приседаниях.
• Присутствуют 2 из 3 следующих симптомов — боль при сокращении мышц и/или боль при приседаниях и/или боль при пальпации.
• Присутствуют 3 из 3 следующих симптомов — боль при сокращении мышц, боль при приседаниях и боль при стоянии на коленях.

• Из-за многофакторной этиологии ПФБС есть много вещей, которые следует учитывать.
• Оценка положения надколенника (например, наклон или латерализация), положение бедренной кости, относительная масса мышц нижней конечности (особенно ягодичных, квадрицепса и икроножных), наличие выпота и / или отека тела Гоффа, положение стопы.
• Степень мобильности тибиофеморального и пателлофеморального суставов.
• Амплитуда движений коленного сустава, особенно снижение амплитуды экстензии.
• Стояние на одной ноге (контроль таза, бедра и стопы); чрезмерное использование медиальной части квадрицепса (МШМБ). 
• Способность МШМБ включаться, скорость включения, выносливость при 0, 10, 20 и 30 градусах сгибания колена. 
• Включение и выносливость ягодичных мышц в качестве абдукторов и наружных ротаторов при различных углах сгибания бедра.
• Модифицированный тест Томаса для оценки сгибателей и аддукторов бедра, а также илиотибиального тракта. Оценка хамстрингов, икроножной и комбаловидной мышц, а также место перехода большой ягодичной мышцы в илиотибиальный тракт (приведение и сгибание бедра). 
• Оценка ходьбы по лестнице: чрезмерное использование таза или голеностопа, чтобы избежать сгибания колена. Меняется ли боль при коррекции положения надколенника, бедренной кости или стопы?
• Ходьба и / или бег: наблюдение за наличием раннего подъема пятки, контролем таза и бедра, длиной шага, сгибанием туловища.

Как лечат воспаление коленного сустава

Основная задача терапии – снять болезненность, устранить отеки и не допустить осложнения

Важно восстановить обмен веществ и микроциркуляцию крови в околосуставных тканях, остановить разрушение хрящевой ткани и стимулировать ее регенерацию

Хорошо справляются с воспалением группы медикаментов:

Противовоспалительные.

Чаще всего назначают нестероидные средства курсами по 10-12 дней (мелоксикам, кетопрофен, ибупрофен, диклофенак и др.), а в тяжелых случаях – глюкокортикоиды (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон и др.).

Хондропротекторы.

Защищают хрящевую ткань от разрушения, доставляют в сустав вещества для укрепления хряща и связок, уменьшают боль и воспаление, предотвращают осложнения. Среди наиболее востребованных препаратов – «Артракам», «Структум», «Эльбона» и др. Принимать их можно и с профилактической целью.

Если принимать хондропротекторы с профилактической целью, воспаления в суставе можно избежать

Спазмолитики.

Борются со спазмами, которые вызывают сильную боль, ухудшают трофику тканей и подвижность суставов. К ним относятся дротаверин, папаверин, пенталгин и др.

Местнораздражающие средства, корректоры микроциркуляции.

Мази, гели, бальзамы (Финалгон, Випросал, Капсикам и др.) расширяют сосуды, увеличивают приток крови к пораженному участку. В таких условиях больше иммунных клеток и питательных веществ достигают цели, уменьшается отек, снижаются болевые ощущения. Ангиопротекторы (Пентоксифиллин, Циннаризин, экстракт конского каштана и др.) исполняют роль поддерживающей терапии при массивном воспалении.

Диагностика при неопределенной боли в колене

Своевременная диагностика причин позволяет сделать лечение боли в колене наиболее эффективным.

Физикальное обследование при болевом синдроме в колене включает:

• осмотр
• пальпацию («ощупывание» с латинского)
• оценку диапазона движений
• проверку силы и неврологическое обследование
• специальные методы для оценки конкретных диагнозов. Специальные тесты выбираются на основе наиболее вероятной диагностической категории, которая, в свою очередь, основана на анамнезе (истории возникновения и развития заболевания), включая механизм травмы и хронический характер боли. 

Боль. Она является самым частым признаком поражения суставов. Для диагностики важна локализация боли, ее степень, характер, факторы, усиливающие или облегчающие, а также время появления – вновь возникшая или повторяющаяся. Имеет значение время максимальной болезненности – до начала первых движений в суставе или после периода двигательной активности, появляется ли боль утром, после пробуждения или в течение дня.

Локализация и выраженность боли могут отличаться в зависимости от причины.

Признаки, которые иногда сопровождают боль в коленях, включают:

• Отек и скованность сустава на больной стороне
• Покраснение и тепло на ощупь 
• Ощущение слабости или нестабильности в колене
• Хлопающие или хрустящие шумы
• Невозможность полностью выпрямить колено

Нестабильность сустава – признак слабости связок или мышц, стабилизирующих его и следствие повреждения структур внутри коленного сустава.

Крепитация – характерный хруст при движении в суставе, который определяется на слух или при пальпации колена. Крепитация может быть следствием затвердения хряща на внутренней поверхности сустава или сухожилий вокруг него.

Обычно для постановки диагноза достаточно осмотра врачом, но иногда дополнительное обследование оправдано и включает:

• Анализы крови, например: ревматоидный фактор, концентрация мочевой кислоты, антинуклеарные антитела, антитела к бактериям кишечной группы, хламидиям.
• Методы визуализации:
• Стандартная рентгенография – первичный метод исследования, однако она менее чувствительна, чем компьютерная (КТ), магнитно-резонансная (MPT) томография или ультразвуковое исследование (УЗИ). 

УЗИ – удобный и широко доступный метод выявления выпота в сустав и повреждений мягких тканей вокруг колена.

MPT – наиболее чувствительный метод выявления переломов, не визуализирующихся на обычном рентген-снимке, а также изменений мягких тканей и внутрисуставных структур колена. 

КТ применимо в тех случаях, когда МРТ пациенту противопоказана или недоступна. 

Артроцентез (пункция сустава) и исследование суставной жидкости – самый точный метод исключения инфекции и выявления кристаллического артрита. Артроцентез имеет значение и при других причинах боли в колене и показан при тяжелом и необъяснимом артрите.

Когда стоит обратиться к врачу?

Не стоит откладывать визит к врачу если:

1. Невозможно выдержать нагрузку на колено или появилось чувство, что колено нестабильно. 
2. Заметен отек коленного сустава, который не проходит самостоятельно.
3. Не получается полностью разогнуть или согнуть колено. 
4. Видна явная деформация ноги или сустава.
5. Есть лихорадка, покраснение, боль и припухлость в коленном суставе.
6. Беспокоит сильная боль в коленях, связанная с травмой, которая мешает ходить.

Причины боли в колене

Возникновение боли в коленных суставах может быть вызвано травмами, большой нагрузкой на колено, заболеваниями соединительной ткани, неврологические патологиями, злокачественными опухолями в организме. Однако при возникновении болей в колене не стоит заниматься лечением самостоятельно, а лучше сразу обратиться на консультацию к врачу, который сможет определить истинную причину боли и назначит лечение, если необходимо, и профилактику. Рассмотрим основные причины, связанные с появлением боли в колене.

Травмы

Травмы коленного сустава являются самой распространенной причиной возникновения болей. Травмы могут возникать из-за занятий спортом, неудачного падения, неправильно выполненных спортивных упражнений, неудобной обуви, интенсивных нагрузок, при неправильном беге и других причинах.

Среди наиболее распространенных травм могут быть:

• ушиб колена – одно из самых частых повреждений, которое влечет за собой появление покраснений, отеков и небольшое увеличение температуры, часто отдает во внутреннюю сторону голени, бедро;
• разрыв связок – возникает вследствие сильного выворачивания голени или бедра в другую сторону. Разрыв способствуют возникновению сильных болей и избыточной подвижности сустава;
• разрыв мениска случается из-за высокой нагрузки на колено, сильного удара по ноге, подворачиванием ноги, который влияет на подвижность колена и проявляется сильной болью;
• перелом коленного сустава сопровождается повреждением мягких тканей и связок, деформацию колена и нарушение нормального движения и разгибания ног;
• отсутствие соответствующей возрасту и состоянию здоровья физической нагрузки.

Заболевания коленного сустава

Заболевания и поражения коленного сустава вызывают особенно ноющую боль и ухудшают подвижность сустава. Причем боли в колене могут возникать на почве поражений других суставов. Из-за высокой нагрузки колени разрушаются быстрее. Среди распространенных инфекций и патологических заболеваний суставов выделяют:

• Ревматоидный артрит – воспаление коленного сустава, возникающее вследствие травмы, инфекций или проблем с метаболизмом;
• Артроз – заболевание и разрушение коленного сустава, вызванные возрастными изменениями, следствиями других заболеваний. Характеризуется болями в колене при подъеме на лестнице, подъема из положения на корточках, длительной ходьбе;
• Бурсит – воспаление и отеки суставной сумки, из-за чего возникает дискомфорт при движении;
• Периартрит приводит к воспалению сухожилий, мышц и связок коленного сустава при его сгибании;
• Хондропатия – разрушение хряща и сустава с течением времени;
• Остеопороз, из-за которого возникает ослабление костных структур, тканей и возникновение сильный ноющей боли;
• Синдром пателлофеморальной боли (СПФБ) – дла него характерны выраженные боли в передней части колена, встречается часто у женщин;
• Патологии центральной нервной системы (неврит, защемление нерва), которые влекут за собой воспаление нерва и непроизвольное сокращение в колене. Защемление нерва характеризуется жгучей болью, онемением конечности, в худших случаях наступает паралич;
• Новообразования, сдавливающие сосуды и ограничивающие подвижность сустава;
• Различные болезни (грипп, туберкулез и другие инфекционные заболевания) способствуют появлению инфекции в суставной сумке, это приводит к сильной слабости и увеличению температуры.

Чрезмерные нагрузки

Боли колена могут быть вызваны не только травмой, но и нагрузкой в течении продолжительного времени. При длительной ходьбе основная нагрузка приходится на коленный сустав, которая иногда становится чрезмерной. Боли могут возникать у профессиональных спортсменов, при работе с перемещением тяжелых вещей, большим весом, тяжестями и длительной ходьбой.

Для выявления заболеваний коленного сустава и точного диагноза, врач направляет пациента на диагностические исследования: рентген (рентгенография), УЗИ (ультразвуковая диагностика),, магнитно-резонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ). Также необходимо будет сдать некоторые лабораторные анализы (анализ крови и синовиальной жидкости) в зависимости от состояния больного.

Для работы с травмами может потребоваться вправление костей, использование гипса, отрезов, оперативное вмешательство и операции. При воспалительных заболеваниях назначается комплексное лечение и терапия: прием медицинских лекарственных препаратов, физиотерапия, ЛФК (лечебная физкультура), курс реабилитации, сеансы массажа, применение лечебных мазей, средств и компрессов, чтобы уменьшить и снять боль.

Диагностика боли в суставах

При появлении артралгии нельзя заниматься самодиагностикой и тем более принимать какие-либо лекарства, не проконсультировавшись с врачом. Сперва желательно обратиться к терапевту. Он обследует и направляет пациента к ревматологу, ортопеду-травматологу или другому узкому специалисту. Так, например, острая или перенесенная в прошлом травма является показанием для консультации хирурга9.

На приеме важно рассказать специалисту9:

• когда возникает боль;
• что приносит облегчение;
• как часто наблюдаются приступы;
• был ли это первый эпизод боли или она возникала и прежде;
• имеются ли покраснение, припухлость или деформация сустава;
• что вас беспокоило в последние дни — сильный стресс, простуда, необходимость выполнять тяжелые физические нагрузки.

Подробная информация поможет врачу поставить предварительный диагноз. А чтобы точно определиться, какая у вас болезнь, специалист назначит дополнительные анализы и исследования, например9:

• общий анализ мочи и крови;
• биохимический скрининг;
• иммунологические тесты;
• рентген, МРТ, КТ, УЗИ суставов;
• биопсию (забор поврежденной ткани для лабораторного исследования).