Осмотр у невролога: что проверяется и зачем
Осмотр невролога предполагает оценку деятельности центральной и периферической нервной систем. Он включает в себя:
- Визуальный осмотр. Отмечаются: косоглазие; расслабленные или, напротив, сжатые мышцы конечностей; особенности походки, голоса, манера общения; тремор; паралич; опущение века (птоз); живость мимики.
- Оценку ясности сознания. Пациента просят ответить какой сегодня день недели, число месяца, время года и т. д.
- Проверку рефлексов. Рефлекс – это реакция организма на раздражитель. При стимулировании (нажатии, постукивании, царапании, легких штриховых движениях) определенных точек возникает сокращение мышц. В норме они имеют среднюю выраженность. Ослабление рефлекторного ответа указывает на нарушение прохождения нервного импульса по волокнам, что чаще бывает при периферических параличах. Усиление наблюдается при повышенной эмоциональности, возбудимости, а также центральных параличах, что часто связано с отсутствием отклика в головном мозге. Для проведения обследования используют неврологический молоточек, которым наносят легкие удары в точки выхода нервов, тем самым провоцируя ответ нервной системы.
- Определение чувствительности. Изучаются все виды – болевая (щипки, хлопки, уколы), температурная (приложение холодных и теплых предметов), тактильная (взять предмет в руки и описать его с закрытыми глазами), вибрационная (используется камертон). Может быть проверена способность различать вкусы и запахи, если этого требует состояние пациента.
- Оценку черепно-мозговых нервов. Способность двигать глазами вверх, вниз, в стороны и по кругу нарушается при параличе глазодвигательного нерва, инсультах, интоксикациях, нейроинфекциях, травмах и опухолях головного мозга. Также врач просит высунуть язык, чтобы определить отклоняется ли он в сторону или нет; нахмурить лоб, надуть щеки, поднять плечи, проглотить слюну, произнести отдельные звуки или слога. Он определяет реакцию зрачков на свет – как быстро и синхронно они сужаются при направлении луча света в глаз.
- Координацию. С помощью проб, в том числе – позы Ромберга. Для ее выполнения необходимо стать ровно, закрыть глаза и дотронуться до кончика носа вначале указательным пальцем одной руки, затем другой. Так врач определяет, есть ли нарушение функции удержания равновесия.
- Определение мышечной силы. Невролог просит сжать его руку правой и левой кистью, препятствовать разгибанию конечностей в суставах. Так он понимает, есть ли нарушения в сфере работы мышц.
- Пальпацию (ощупывание) мышц на предмет напряжения, слабости, атрофии, болезненности. Необходимо при остеохондрозе, миозитах, параличах.
- Проверку менигеальных симптомов или признаков раздражения мозговых оболочек. Проба выполняются следующим образом – обследуемый ложится на спину, врач сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, при патологии распрямить ее сложно; это симптом Кернига. Также проверяются симптомы Брудзинского – при наклоне головы вперед или надавливании на область лобка наблюдается сгибание ног, что является патологическим признаком. Пробы актуальны при менингите, энцефалите, высоком внутричерепном давлении, онкологических заболеваниях головного мозга.
Качественный осмотр занимает от 15 минут до часа, что определяется сложностью патологии, тяжестью состояния, клиническими проявлениями. Помимо основных вышеуказанных пунктов, врач может проводить дополнительные тесты и пробы при необходимости.
Медосмотр с участием невролога
Проводится в случаях освидетельствования на оружие, водительские права, перед устройством на работу, учебу.
Проходит по тем же принципам, что и при заболевании, но нет углубленного изучения рефлексов, поисков патологических признаков, если человек здоров.
Как попасть на прием к психотерапевту
В основном психотерапевтическая помощь является платной. Если вы решаете обратиться за такой услугой в поликлинику, то, скорее всего, вас направят к психиатру.
Бесплатные услуги психотерапевта показаны больным психиатрических стационаров. В этом случае их лечащий врач по необходимости назначает курс психотерапии, в этом случае пациент проходит его при больнице.
Еще один вариант получить помощь психотерапевта бесплатно – обратиться в соответствующий институт. За учреждениями, обучающими психотерапии, закрепляют бесплатные программы по оказанию такой помощи. Но ваша встреча со специалистом будет проходить не наедине: за его работой будут наблюдать студенты, но политика конфиденциальности сохранится.
Государство также организует бесплатные центры психологической помощи для детей, подростков, женщин и семей.
В большинстве же случаев, если вы желаете самостоятельно обратиться к психотерапевту, такую поддержку вы можете получить у частного специалиста. Для этого сто́ит позвонить в психотерапевтическую клинику и записаться на прием.
Высококвалифицированные специалисты такого профиля принимают, к примеру, в Московском Городском Психоэндокринологическом Центре.
Достаточное количество людей откладывает свой поход к специалисту, даже если нуждается в нем, из-за цены вопроса. В среднем, стоимость 1 сеанса психотерапии составляет 2000 рублей, в отдельных случаях она достигает 6000 рублей. Так, избавление от различных фобий, длящееся около 10 сеансов, обойдется клиенту от 20 до 60 000 рублей.
Такая цена обусловлена несколькими факторами. Психотерапевт – это специалист, прошедший длительное и дорогостоящее обучение. Он делится с клиентами своим профессионализмом, опытом и знаниями. К тому же, чтобы поддерживать уровень своей квалификации, специалист должен систематически посещать платные курсы, семинары, конференции. Поэтому плата за его труды является соответствующей. Она выводит отношения клиента и психотерапевта на другой уровень, настаивая на решительности и серьезности намерений обоих лиц.
Как минимизировать вероятность получения некачественных медицинских услуг?
Оказание медпомощи в России является лицензируемой деятельностью. И при обращении в медицинскую организацию пациент вправе удостовериться в законности ее осуществления, запросив лицензию. В данном документе фиксируются название, реквизиты организации и место ее деятельности. Эти сведения нужно сопоставить с данными на сайте государственного органа, выдавшего лицензию. Вместе с ней пациенту обязаны предоставить приложение, в котором указаны конкретные виды медицинской деятельности организации.
Кроме того, пациент вправе запросить документы, подтверждающие квалификацию специалиста, который будет оказывать ему медицинскую помощь, и его сертификат. Их отсутствие должно насторожить. Медицинскую деятельность такой специалист может осуществлять незаконно, а потому стоит отказаться от получения услуг во избежание проблем со здоровьем.
Так, в апреле этого года в Краснодаре серьезные осложнения возникли у пациенток пластического хирурга, который оказывал медицинские услуги, не имея диплома врача. По заявлениям пострадавших было возбуждено уголовное дело. Врачу предъявлено обвинение в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья пациентов.
Анамнез больного с психиатрическими нарушениями
Жалобы или беспокойства могут быть новыми или вызванными существующей психологической проблемой. Симптомы могут быть связаны с преодолением соматического заболевания или с его непосредственным воздействием. Процедура оценки состояния больного зависит от того, являются ли жалобы экстренными или они выявлены на назначенном приеме. В случае возникновения чрезвычайной ситуации психиатру, чтобы решить, что делать, необходимо сосредоточиться на текущей истории болезни, симптомах и поведении.
Врач должен определить, может ли пациент сам предоставить информацию о своей истории болезни, т. е. ответит ли пациент на некоторые из начальных вопросов охотно и полноценно. Если это не так, информацию получают от семьи, опекунов или других дополнительных источников (например, полиции).
Также проверяются результаты предыдущих психиатрических осмотров, лечения и степень приверженности к предыдущему лечению.
Анамнез больного с психиатрическими нарушениями
Если врач обсуждает анамнеза поспешно и безразлично или если он предпочитает задавать закрытые вопросы, например, следуя строгой схеме, пациент с большей вероятностью воспрепятствует раскрытию соответствующей информации. Поэтому опытные психиатры задают открытые вопросы об истории текущего заболевания и позволяют пациентам обозначить проблему своими словами. Это занимает много времени, но позволяет больным описать социальные обстоятельства, связанные с заболеванием, и показать эмоциональные реакции.
Анамнезное интервью должно сначала выяснить, что вызвало необходимость (или желание) обратиться к психиатру, например, нежелательные или неприятные мысли, нежелательное поведение. И насколько сильно симптомы влияют на пациента или его социальные, профессиональные и межличностные отношения. Мешают ли они функциональности.
Затем врач пытается получить более широкое представление о личности пациента, обсуждая важные жизненные события – текущие и прошлые – и оценивая реакцию пациента на них (см. Таблицу 1: Области, которые необходимо охватить в первоначальной психиатрической оценке). Также оценивается психиатрический, медицинский, социальный анамнез и история развития патологического состояния
Важно исследовать системы органов на предмет других симптомов, не описанных в психиатрическом анамнезе.
Сосредоточение внимания исключительно на представленных симптомах, исключая предыдущий анамнез, может привести к постановке неправильного первичного диагноза и игнорированию других психиатрических или медицинских сопутствующих заболеваний. Например, если не узнать о предыдущих маниакальных эпизодах у пациента с депрессией, можно ошибиться с диагнозом, поставив большое депрессивное расстройство вместо биполярного расстройства.
Собеседование по истории болезни может выявить:
- навязчивые идеи – нежелательные и тревожные мысли или импульсы;
- компульсии – чрезмерное, повторяющееся, целенаправленное поведение, к которому склонен человек;
- бредовые убеждения – твердые ложные убеждения.
Также можно определить, отражается ли дистресс:
- в физических симптомах, например, головная боль, боль в животе;
- в психических симптомах, например, фобическое поведение, депрессия;
- в социальном поведении.
Психиатр должен определить, является ли причиной возникновения или ухудшения психического расстройства физическое заболевание или его лечение.
Помимо прямых эффектов, например, симптомов, в том числе психических, вызывают огромный стресс, многие физические заболевания. Пациенту необходимы стратегии выживания, чтобы противостоять давлению, связанному с болезнью. Многие пациенты с тяжелыми физическими заболеваниями имеют некоторую степень расстройства адаптации. Пациенты с основным психическим расстройством могут стать нестабильными.
Расстройства адаптации
Консультация онколога-хирурга
Хирург-онколог решает, стоит ли проводить операцию, какую именно, в каком объеме. Для этого он изучает данные исследований, учитывает стадию рака, размеры опухоли, наличие, количество и размеры метастазов, общее состояние пациента, риски, связанные с хирургическим вмешательством и анестезией.
Цели операций бывают разными. Во время радикального вмешательства опухоль удаляют полностью, во время циторедуктивного стараются убрать как можно больший ее объем. Паллиативные вмешательства помогают облегчить симптомы. Попросите врача рассказать о том, на какой результат можно рассчитывать в вашем случае, насколько высока вероятность того, что вам удастся полностью избавиться от опухоли.
Консультация онкомаммолога
Онкомаммолог специализируется на злокачественных опухолях молочных желез. Во время приема врач осматривает и пальпирует (ощупывает) грудь, пытаясь определить в ней уплотнения, спрашивает женщину о том, в каком возрасте у нее были первые месячные, насколько они регулярны сейчас, были ли беременности, аборты, рожала ли она. Обычно к этому доктору заставляют обращаться «плохие» результаты скрининговых исследований. Для ранней диагностики рака молочных желез женщинам младше 40 лет рекомендуется ежегодно проходить УЗИ, в более старшем возрасте — маммографию (рентгенографию молочных желез). Если вы не проходили ни одно из этих исследований, врач обязательно вас на них направит.
Для того чтобы разобраться, является ли обнаруженное в груди патологическое образование раком, онкомаммолог направляет на биопсию. Во время этой процедуры в молочную железу под местной анестезией вводят иглу, получают некоторое количество ткани из узла и отправляют в лабораторию для исследования под микроскопом.
Полномочия
Специалист данного профиля помогает в реабилитации больных с тяжелыми психическими расстройствами. Конечно, острый период болезни купирует психиатр с помощью медикаментозных средств, но в дальнейшем консультации психотерапевта помогают таким людям:
- снизить проявление негативных и позитивных симптомов психозов;
- повысить самооценку;
- организовать правильное отношение к лечению, убедить больного принимать психотропные препараты;
- улучшить социальные навыки;
- повысить стрессоустойчивость;
- снизить тревожность, страх.
Как правило, консультации психотерапевта назначает лечащий врач-психиатр больного. Специалист поможет совладать с такими заболеваниями, как шизофрения и другие виды психозов, биполярное расстройство, деменция и т.д.
Психотерапевт также занимается лечением психических расстройств легкой и средней тяжести. К таковым, например, относят депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство, невроз, панические атаки, тревожные расстройства. Специалист подобного рода помогает избавиться от зависимостей.
На прием к психотерапевту стоит записаться в следующих случаях:
апатия, отсутствие стремления к деятельности. Все время хочется спать, встать утром с кровати становится все сложнее. Даже элементарные действия даются с трудом;
хроническая усталость, снижение работоспособности;
смена фона настроения
Человек теряет интерес к вещам, ранее привлекающих его внимание, минимизирует общение с окружающими, становится нелюдимым, замкнутым;
резкая полярная смена настроения — от упаднического до сверхприподнятого;
снижение самооценки;
появление новых, нетипичных телесных ощущений;
частые эмоциональные всплески, плаксивость, агрессивность либо раздражительность;
проблемы со сном;
рассеянность внимания;
беспричинные приступы паники, могут случаться и ночью;
переедание или полное отсутствие аппетита;
самотравмирование, суицидальные мысли и попытки;
навязчивость определенных мыслей и действий.
К психотерапевту также обращаются люди и без диагноза, когда они находятся в сложных жизненных обстоятельствах, у них появляется ощущение тупика, из которого нет выхода. Человек не может обрести душевное равновесие, и понимает, что самому ему не справиться.
Но в таких случаях не стоит думать, что врач даст вам конкретный совет, как поступить в той или иной ситуации. Психотерапевт – это не советчик. Это специалист, который поможет вам лучше узнать себя, раскрыть для вас то, о чем вы раньше не имели понятия, расскажет вам об иных моделях поведения. И вы, опираясь на новые знания, сможете сами найти ответы на интересующие вас вопросы и принять правильное решение.
Как говорит Райан Хоуэс, профессор в области психологии, вы обращаетесь к психотерапевту не за тем, чтобы отдать ему власть над вами, а для обретения власти над собой.
Почему мы предлагаем операцию
Кристер Мьосет
Я нейрохирург, и сегодня хочу рассказать вам, что люди, подобные мне, нуждаются в вашей помощи. Позже я расскажу вам, в чем именно.
Но для начала разрешите мне рассказать о моей пациентке. Это была женщина за 50. В целом она обладала хорошим здоровьем, но посещала больницу несколько раз из-за радикального лечения рака молочной железы. У нее случился пролапс шейного межпозвоночного диска, вызвавший у нее распространяющуюся боль, которая отдавала в правую руку. Просмотрев ее МРТ перед консультацией, я решил предложить операцию. В настоящее время такие операции на шее регламентированы и выполняются быстро.
Но они несут определенный риск
Делается разрез прямо здесь, и осторожно делается разрез возле трахеи, пищевода, и надо постараться не порезать внутреннюю сонную артерию. Затем приносят микроскоп и осторожно удаляют диск и пролапс в канале нервного корешка, не повреждая мозг и нервный корешок, находящийся в миллиметрах под ними
Наихудший случай – это повреждение мозга, которое может привести к параличу из-за сужения.
Когда я объяснил это пациентке, она смолкла. И через несколько минут она произнесла следующие решающие слова: «Доктор, действительно ли это необходимо?»
И знаете, что я тогда осознал? Необходимости нет. На самом деле, когда меня посещают пациенты, как эта женщина, я обычно не советую оперироваться.
Так почему же на этот раз я так решил? Видите ли, этот пролапс был таким тонким, что я практически видел, как удаляю его с канала нервного корешка, до того, как она вошла в приемную.
Я должен признать, что хотел сделать ей операцию. Я был бы рад сделать ей операцию. В конце концов, оперирование — это самая веселая часть моей работы.
Я думаю, это чувство легко понять. Мой сосед-архитектор говорит, что он любит просто сидеть, чертить и проектировать дома. Он делал бы это весь день, а не разговаривал с клиентом, который платит за проектирование дома и может наложить какие-то свои ограничения на его работу.
Но, как каждому архитектору, каждому хирургу необходимо посмотреть в глаза пациенту и вместе с ним решить, что лучше для человека, которому делается операция. И это может показаться легко.
«Боюсь спрашивать врача, потому что он будет кричать, поучать, оскорблять».
У меня один вопрос. А такое уже было с врачом, к которому вы собираетесь?
Если врач ведёт себя некорректно, вы вправе обратиться с жалобой к руководству и сменить доктора. Если вас оскорбляют на платном приёме — можете потребовать вернуть деньги за визит, так как услуга оказана некачественно.
Если же это просто ваша внутренняя позиция, ожидание, что вас будут отчитывать, ругать, стоит разобраться, почему вы всё время впадаете в жертву, почему ожидаете наказания за «провинности»? Откуда возник этот страх? Вероятно, причина кроется в детско-родительских отношениях, и эту сферу стоит проработать с психологом.
Комментарий врача терапевта, медицинского редактора НаПоправку Долгополовой Натальи Алексеевны:
Как избавиться от отёчности?
Со второй половины беременности нередко возникает отёчность. Обязательно необходима консультация врача и проведение обследования. В период беременности нагрузка на почки и сердечно-сосудистую систему значительно увеличивается. Это может повлечь нарушение их работы.
Если обследование у врача не показало каких-либо отклонений, то женщина должна нормализовать своё питание и потребление жидкости. Ежедневно рекомендуется выпивать 1,5-3 л воды. Также необходимо полностью отказаться от солёной, острой, копчёной или жирной пищи. Не рекомендуется пить кофе и употреблять много углеводов.
Также беременной женщине полезен активный образ жизни. Прогулки на свежем воздухе и гимнастика для беременных помогут убрать отёки. Но обязательно необходимо наблюдаться у врача, может потребоваться приём мочегонных средств.
Этический аспект
Есть общеустановленные и узаконенные правила, которые обязан поддерживать в своей работе психотерапевт.
Главные из них – это, конечно, конфиденциальность. Терапевт не имеет права выносить за пределы кабинета сказанное клиентом. Исключения составляют случаи признания в совершении убийства или в существовании угрозы для чьей-либо жизни. Если же конфиденциальность была нарушена без причины, клиент имеет право обратиться в суд.
К слову: опытный специалист, если вы встретите его в публичном месте, никогда не поздоровается с вами первым. И своим видом никак не покажет, что вы знакомы. Он ответит вам только в том случае, если вы первым вступите с ним в контакт.
К другим правилам поведения психотерапевта относят уважение личности подопечного и его прав, непредвзятое отношение к процессу. Здесь же принципы компетентности, то есть повышение своего профессионализма и использование в своей работе исключительно научно обоснованных методов, честности и ответственности.
Как рассматриваются «медицинские дела» в суде?
Сложность рассмотрения таких дел связана с их спецификой. Суд не обладает специальными познаниями в медицине, и чтобы выявить нарушения, необходимо будет проведение судебно-медицинской экспертизы.
Вместе с тем имеются особенности, усиливающие позицию пациентов в суде. При рассмотрении таких дел суды применяют в том числе положения Закона о защите прав потребителей. Это дает дополнительную защиту пострадавшему. Суды исходят из того, что пациент является потребителем и не обладает специальными медицинскими познаниями, а медицинское учреждение – исполнителем, и оно должно предоставить потребителю полную и достоверную информацию о способах лечения и конкретной медицинской услуге. В противном случае права пациента будут считаться нарушенными, и медучреждение понесет за это ответственность. Это касается как обследования, так и лечения (ст. 12 Закона о защите прав потребителей).
Медицинское учреждение может избежать ответственности только в том случае, если докажет, что его сотрудники все сделали правильно, т.е. отсутствие их вины. Если это сделать не удастся, учреждение должно будет возместить ущерб пациенту (п. 4 ст. 13 Закона о защите прав потребителей).
Методика «Толкование пословиц»
Цель:
исследование уровня, целенаправленности мышления, умения понимать и оперировать переносным смыслом текста, дифференцированности и целенаправленности суждений, уровень развития речевых процессов.
Материалы: набор пословиц и метафор.
Ход выполнения и интерпретация: испытуемому называют несколько метафор и пословиц и просят объяснить их отвлеченный переносный смысл.
Буквальное истолкование фразы, либо объяснение при помощи репродукции примеров из собственного опыта, свидетельствует о низком уровне общения. Результаты можно оценить с помощью таблицы.
Оценка в баллах
Количество правильных ответов
Можно использовать данный тест в другом варианте, предложив испытуемому сравнить между собой фразы и найти среди них сходные или противоположные по смыслу. Это позволит продиагностировать уровень сформированное ассоциативных процессов и гибкости мышления.
Методику можно применять как при исследовании подростков, юношей, так и взрослых.
Варианты предъявляемых пословиц.
1. Куй железо, пока горячо. 2. Не в свои сани не садись. 3. Нет дыма без огня. 4. Не все о золото, что блестит. 5. Лес рубят — щепки летят. 6. Шила в мешке не утаишь. 7. В тихом омуте черти водятся. 8. Любишь кататься -люби и саночки возить. 9. Что посеешь, то и пожнешь. 10. Не все коту масленица. 11. Цыплят по осени считают. 12. Нечего на зеркало пенять, коли рожа крива. 13. Не красна изба углами, а красна пирогами. 14. Тише едешь — дальше будешь. 15. Взялся за гуж — не говори, что не дюж. 16. Семь раз отмерь — один раз отрежь. 17. По одежке встречают, по уму провожают. 18. Не по Сеньке шапка. 19. Как аукнется, так и откликнется. 20. Мал золотник, да дорог. 21. Горбатого могила исправит. 22. Один в поле не воин. 23. Кривить душой. 24. Кот наплакал. 25. Глас вопиющего в пустыне. 26. Кишка тонка. 27. Два сапога — пара. 28. Вбить себе в голову. 29. Голова садовая. 30. Язык мой — враг мой. 31. Заставь дурака богу молиться — лоб расшибет. 32. Молодец среди овец. 33. Мурашки по коже. 34. Один с сошкой, семеро с ложкой. 35. Как обухом по голове. 36. Комар носа не подточит. 37. Пятое колесо в телеге. 38. Дальше в лес — больше дров. 39. Как гром среди ясного неба. 40. Денег куры не клюют. 41. Душа ушла в пятки. 42. Бросить тень на плетень. 43. Толочь воду в ступе. 44. Пустить козла в огород. 45. Мало каши ел. 46. Буря в чайном блюдце. 47. Овчинка выделки не стоит. 48. Рад бы в рай, да грехи не пускают. 49. Запретный плод сладок. 50. Хоть кол на голове теши. 51. Волков бояться в лес не ходить. 52. Отдал Богу душу. 53. Одного поля ягоды.
Какие вопросы задать на консультации
Перед консультацией у онколога лучше записать все вопросы и взять этот список с собой. Ведь во время консультации пациент часто нервничает и может забыть, какие темы хотел обсудить.
Если диагноз уже установлен, стоит попросить врача объяснить, что значит каждое слово в диагнозе.
Важно, чтобы врач объяснил, почему заболеванию присвоена определенная стадия и что это значит.
Опухоли кишечника могут значительно отличаться в отношении тактики лечения. Поэтому стоит спросить, где расположена опухоль, что о ней известно по результатам гистологического и иммуногистохимического исследования
Спросите, есть ли в клетках опухоли мутации и нужно ли определение мутационного статуса при такой стадии опухолевого процесса.
Важно также узнать, необходимы ли какие-то дополнительные исследования, чтобы повысить точность диагностики и выбрать наиболее эффективное лечение.
Для понимания будущего лечения можно уточнить, какие варианты (хирургия, лучевая терапия, лекарственное лечение) эффективны при такой опухоли и стадии и почему. На основании чего делается выбор в пользу того или иного алгоритма лечения? Какие нежелательные явления может вызывать лечение? Насколько оно отразится на повседневной жизни?
Стоит также обсудить, что будет происходить после окончания лечения, если речь идет о ранних стадиях. Как и с какой периодичностью необходимо наблюдение после терапии. Если речь идет о метастатическом заболевании, то стоит уточнить, как и с какой частотой будет проводиться оценка эффективности лечения.
